2017年河北石家庄职工医保报销比例,居民医保最高可报50万元

石家庄职工医保报销比例
　　一、缴费比例：
　　职工基本医保费，用人单位按本单位上年度在岗职工工资总额的8%缴纳;在岗职工按本人上半年度工资收入的2%缴纳，由用人单位代为扣缴。灵活就业人员以缴费基数的8%缴纳基本医保费。
　　二、个人账户划入比例：
　　1、在职职工的个人账户，从用人单位缴纳的基本医保费中按本人基本医保缴费基数的下列比例划入：35周岁以下的为0.5%;35周岁及以上至45周岁以下的为1%;45周岁及以上的2%;
　　2、退休人员的个人账户，从用人单位缴纳的基本医保费中按本人月基本养老金(养老保险统筹口径)的6%划入。
　　三、门诊主要待遇：
　　1、普通病种的起付标准和报销比例;一级及以下医疗机构700元，报销90%;二级医疗机构900元，报销85%;市属三级医疗机构1000元，报销80%;三级医疗机构1300元，报销80%;年度报销限额在职职工为1500元，退休人员为2500元;
　　2、慢性病病种(15种)和普通病种共设一个起付标准，报销比例按普通病种门诊医疗费的报销比例执行，年度限额根据病种确定为2500元或1500元。
　　四、住院主要待遇：
　　1、报销首次住院医疗费的起付标准为：社区卫生服务中心、一级医疗机构，在职职工为400元，退休人员为300元;二级医疗机构，在职职工为600元，退休人员500元;市属三级医疗机构，在职职工为800元，退休职工为700元;三级医疗机构，在职职工为1000元，退休人员为900元;
　　2、报销比例：在职职工起付标准以上至10万元部分，一级医疗机构(包括社区卫生服务中心)为90%，二级医疗机构为85% ，市属三级医疗机构为83%，三级医疗机构为80%;10万元以上至年度保险限额部分，一级医疗机构(包括社区卫生服务中心)为92%，二级医疗机构为89% ，市属三级医疗机构为87%，三级医疗机构为84%。基本医保统筹基金报销退休人员住院医疗费的比例较在职职工提高3个百分点。基本医保统筹基金报销比例不高于92%。

　　五、大额补充医疗保险和年度最高报销限额：
　　大额补充医疗保险的报销比例为90%，年度报销限额为20万元;基本医保统筹基金的年度报销限额为20万元，共计每个年度最高报销限额为40万元。
　　拓展阅读：
　　石家庄市城镇职工基本医疗保险
　　特殊病病种门诊就医及医疗费管理办法
　　为规范特殊病病种就医和医疗费管理，联系本市基本医疗保险(以下简称基本医保)管理实际，制定本办法。
　　一、特殊病病种的范围
　　(一)需门诊放化疗的恶性肿瘤(含白血病、脑瘤);
　　(二)需门诊透析的慢性肾衰竭;
　　(三)需门诊抗排异治疗的器官移植术后。
　　二、特殊病病种的认定
　　参保职工患特殊病病种后，于每月10日前由所在单位凭下列资料向同级经办机构申请认定。
　　(一)病历资料:
　　1.恶性肿瘤：住院或门诊病历记录、影像学检查报告、病理学检查报告或细胞学检查报告复印件。如无病理学检查报告或细胞学检查报告，须医生在诊断证明上注明原因。
　　2.慢性肾衰竭：住院或门诊病历记录、肾B超报告、透析记录、相关化验报告单复印件。
　　3.器官移植术后：全部住院病历复印件。
　　(二)具备相应资质的二级及以上级别医疗机构开具的诊断证明，同时需医疗机构医保科加盖医保专用章。
　　(三)《石家庄市城镇职工基本医疗保险特殊病病种认定表》。
　　经办机构对申报病种诊断和治疗明确、依据充分的，在15个工作日内给予认定;对诊断或治疗依据不足的，不予认定。认定后发放《石家庄市城镇职工基本医疗保险特殊病病种就医证》(以下简称《就医证》)。
　　参保职工对认定结果有异议的，应在收到认定通知之日起15个工作日内，向医保主管部门申请重新认定。
　　三、特殊病病种的认定有效期限
　　特殊病病种认定后，自当月起享受使用基本医保统筹基金支付门诊医疗费待遇，有效期一年。一年后仍需门诊放化疗、透析或抗排异治疗的，凭放化疗方案、透析记录或抗排异用药记录以及指定协议医疗机构出具的相应诊断证明再行申报。
　　四、就医管理
　　(一)特殊病种就医实行定点诊治。参保职工患特殊病种应在限定的协议医疗机构范围内选择一家，作为本人门诊的定点医疗机构，一定一年不变。限定的医疗机构为：1.器官移植为具备资质的二级及以上医疗机构;也可在选定的定点医疗机构检查后，到同级经办机构指定的协议零售药店购药;2.慢性肾衰竭为具备透析条件的协议医疗机构;3.恶性肿瘤为二级及以上有肿瘤科的协议医疗机构或经办机构指定的有肿瘤科的一级协议医疗机构。
　　(二)患特殊病种的参保职工应持《就医证》、社会保障卡(医疗保险IC卡)和医疗保险病历本到本人定点医疗机构诊治。
　　(三)协议医疗机构应因病施治，合理检查，合理治疗，合理用药，严格执行基本医保统筹基金支付特殊规定病种费用范围。
　　(四)常驻外地和易地安置参保职工认定特殊病种后，应到本人所在地选定的定点医疗机构诊治。
　　五、基本医保统筹基金支付特殊病病种费用范围
　　(一)恶性肿瘤
　　1.放疗费用;2.抗肿瘤药品费用;3.保肝药品费用;4.治疗白细胞减少药品费用;5.止痛药品费用;6.针对所患恶性肿瘤进行的化验检查费用;7.相应一次性医用材料和治疗费用。
　　(二)慢性肾衰竭
　　1.透析的费用(血液透析项目费用仍执行捆绑价格)。
　　2.提升红细胞类：初始血液血红蛋白低于8g/L的，可使用血液制品(全血、血浆或红细胞成份血);初始血液血红蛋白低于10g/L的，可以使用促红细胞生成素。
　　3.补铁制剂：血清铁蛋白≤200ug/ml或铁蛋白饱和度≤20%的，可使用硫酸亚铁、琥珀酸亚铁、右旋糖酐铁和蔗糖铁。
　　4.补钙制剂：血清钙低于正常值或血磷高于正常值的，可补充葡萄糖酸钙和碳酸钙。
　　5.维生素D：Ipth(甲状旁腺激素)超过正常值3倍的，可使用阿法骨化醇、骨化三醇。
　　6.复方α-酮酸;左旋卡尼汀。
　　7.降压药物：超过国际卫生组织公布的血压正常值，且诊断为肾性高血压者，可使用：依那普利、硝苯地平、美托洛尔、贝那普利、缬沙坦、氨氯地平等降压药。
　　8.抗凝剂：将血液透析中常规使用的肝素(含低分子肝素)抗凝剂并入捆绑价中(病历记载的出凝血机制异常者除外)。
　　9.检查费用：血常规、尿常规、肝功能、肾功能及相应使用的一次性材料。
　　(三)器官移植术后
　　1.免疫抑制药、肾上腺皮质激素类和中成药百令胶囊、虫草菌发酵制剂药品费用。
　　2.化验检查费用：所移植器官B超、药物浓度测定、血常规、尿常规、肾功能、肝功能。
　　3.以上使用的一次性医用材料和治疗费用。
　　六、医疗费支付
　　按年度计算，基本医保统筹基金支付特殊病病种门诊医疗费的起付标准执行二级定点医疗机构首次住院的标准;特殊病病种门诊医疗费的支付比例执行二级定点医疗机构住院的标准。
　　器官移植后门诊抗排异治疗医疗费，实行单病种限额管理：术后第一年每月不超过6000元，术后第二年每月不超过5000元，术后第三年及以后每月不超过4000元。住院期间使用抗排异药物和血药浓度测定并入限额标准。医疗费在限额标准内的，按规定支付，超出限额标准的，统筹基金不予支付。
扩展阅读
　　为建立统一的城乡居民基本医疗保险制度，实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益，日前，石市出台了《石家庄市城乡居民基本医疗保险实施办法》。本实施办法自2017年1月1日起实施。执行之日起，原城镇居民基本医疗保险有关文件、原新型农村合作医疗有关文件停止执行。2017年城乡居民个人缴费标准为：县(市)每人缴费180元;市区每人缴费240元。2017年石家庄市城乡居民医保最高可报50万元，其中基本医保基金支付各项医疗费的年度限额为20万元，大病保险赔付最高限额为30万元。
　　□燕赵晚报记者 赵晓华
　　保障对象
　　1 具有本市户籍且城镇职工基本医疗保险制度未覆盖的城乡居民。
　　2 在本市中小学就读且未在原籍参加城乡居民医保的中小学生。
　　3 本市行政区域内各类全日制普通高等学校(含科研院、所)、中等专业技术学校、技工学校在校学生(以下简称大中专学生)。
　　4 取得本市居住证且未在原籍参加基本医疗保险的外来经商、务工人员，应依法参加城镇职工基本医疗保险，确有困难的可以按本市的有关规定自愿参加城乡居民医保，其未成年子女未在原籍参保的，也可参加本市城乡居民医保。
　　参保登记
　　城乡居民医保实行一年一次性预交费制，一年一个医疗待遇支付期。即日起至2016年12月25日为2017年集中办理参保登记和费用缴纳期限。初次参保的凭户口本、身份证(居住证)到所属的居委会或村委会办理参保登记。同一户口簿内符合参保条件的城乡居民，应以家庭为单位全部参保。
　　新迁入户籍的城乡居民，应在落户之日起3个月内办理参保登记及缴费，从缴费之日起享受医保待遇。本市户籍的新生儿自出生之日起3个月内，由亲属到户籍所在地办理参保登记及缴费，从出生之日起享受医保待遇。
　　大中专学生参保登记、收费工作由所在学校负责，并按参保地经办机构要求采集、报送其医保信息。
　　城乡居民首次办理医保登记及缴费后，以后年度个人信息发生变化的，应办理医保信息变更。
　　五保供养对象、低保对象、丧失劳动能力的一级和二级伤残居民、低收入家庭中60周岁以上老年人及未成年人等符合政府资助条件的城乡居民，办理参保登记时除按规定出示有关证件外，还应出示相关部门核发的相关证明材料。
　　支付范围
　　基本医保基金支付范围：
　　(一)普通病门诊医疗费;
　　(二)门诊一般诊疗费;
　　(三)慢性病病种、特殊病病种、危重抢救病种、白内障超声乳化加人工晶体置入术、特殊规定药品的门诊医疗费;
　　(四)住院医疗费;
　　(五)分娩住院医疗费;
　　(六)大病保险和意外伤害保险的保险费。
　　门诊待遇
　　1 普通病门诊医疗费。参保城乡居民(大中专学生除外)普通病门诊医疗费，按每人每年40元标准划入社会保障卡，包干使用。年度余额不计息，可结转使用，可继承。普通病门诊包干资金，县(市)城乡居民应在参保地协议村卫生室(社区卫生服务站)或乡镇卫生院(社区卫生服务中心)就医使用;市区城乡居民应在一级及以下协议医疗机构就医使用。
　　2017年大中专学生普通病门诊医疗费按每人每年20元标准拨付给所在学校，对学生参保率达到90%以上的每人每年再增拨30元，一并作为门诊医疗资金，包干使用，用于普通病门诊医疗、疾病预防、健康体检等。使用办法由学校制定，报参保地医保行政部门备案并接受监督。大中专学生普通病门诊医疗费标准随着缴费标准的提高适当增加。
　　2 一般诊疗费包括：挂号费、诊疗费、注射费(含静脉输液费，不含药品费、一次性材料费)及药事服务成本费。基本医保基金的补助标准为：参保城乡居民门诊就医每人每天3元，具体支付办法由各经办机构自行制定。一般诊疗费标准按有关规定适时调整。
　　3 慢性病病种门诊医疗费，起付线为200元，支付比例为60%;特殊病病种门诊医疗费，起付线为200元，支付比例为80%(血友病除外);危重抢救病种门诊医疗费，起付线、支付比例按照参保地住院待遇执行。
　　缴费标准
　　2017年城乡居民个人缴费标准为：县(市)每人缴费180元;市区每人缴费240元。
　　2016年新入学大中专学生按40元标准缴费，其中个人缴费20元，市财政补助20元。2017年起，除缴纳全部学年医保费的大中专学生外，个人缴费标准不得低于冀政发〔2016〕20号文件规定。市财政在一般性财政补助基础上，为每名参保大中专学生个人缴费给予20元补助。
　　支付办法
　　●参保居民在市域内县(市)医疗机构住院，医疗费的起付线和支付比例为：一级及以下医疗机构每次起付线为100元，支付比例为90%;县域二级医疗机构每次起付线为400元，支付比例为80%。参保居民经参保地经办机构备案在市域内县级医疗机构就医的，按此规定执行。
　　●参保居民在市区一级医疗机构就医，每次起付线为200元，支付比例为85%;二级医疗机构每次起付线为800元，支付比例为70%;市属三级医疗机构每次起付线为1000元，支付比例为65%;省属三级医疗机构每次起付线为1500元，支付比例为60%。县(市)参保居民经参保地经办机构备案到市区医疗机构就医的，按此规定执行。
　　●经参保地经办机构备案，转往省内市域外协议医疗机构就医的，起付线和支付比例按在本市市区医疗机构就医标准执行。转省外医保协议医疗机构就医的，每次起付线为3000元，支付比例为45%。
　　●未在参保地经办机构办理备案手续，转往参保地以外医保协议医疗机构就医，起付线为4000元，支付比例为30%，自付部分医疗费不计入大病保险;转往外地非医保协议医疗机构就医的，发生的医疗费基本医保基金、大病保险不予支付。
　　●未评定级别的医疗机构，起付线、支付比例参照基本标准相同的医疗机构确定。
　　●政策范围内分娩住院待遇：(一)自然分娩的限额500元;(二)剖宫产的限额1000元。金融